{"status":true,"text":"BUPATI NGANJUK\nPROVINSI JAWATIMUR\nPERATURAN BUPATI NGANJUK\nNOMOR 30 TAHUN 2021\nTENTANG\n\nPEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH\nKABUPATEN NGANJUK\nDENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA\nBUPATI NGANJUK,\n\nMenimbang: a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kepemerintahan yang\nbaik, bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme di\nLingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk, pejabat\/pegawai\nPemerintah Kabupaten dilarang menerima hadiah atau suatu\npemberian dari siapapun juga yang berhubungan dengan jabatan\ndan atau pekerjaannya;\nb.\n\nbahwa dalam berlakunya Peraturan Komisi pemberantasan\nKorupsi Nomor 2 Tahun 2O19 tentang Pelaporan Gratifikasi\nPelaporan Gratifikasi Peraturan Bupati Nganjuk Nomor\n\n4l\n\nTahun\n\n2Ol7 terrtang Pedoman Pengendalian Gratjfikasi di Lingkungan\nPemerintah Kabupaten Nganjuk sudah tidak sesuai dengan\nkebutuhan dan perkembangan dalam pelaporan Gratifikasi\nsehingga perlu diganti;\nc.\n\nbahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam\n\nhuruf a dan b perlu menetapkan Peraturan Bupati Nganjuk\ntentang Pedoman Pengendalian Gratilikasi dilingkungan\nPemerintah Kabupaten Nganjuk;\nMengingat\n\n1.\n\nUndang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan\nDaerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa\nTimur (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun l95O Nomor\n\n19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9)\nsebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2\nTahun 1965 (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965\n\nfr?-\n\nI\n\n\fNomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoneeia\nNomor 2730);\n\n2.\n\nUndang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang penyelenggaraan\n\nNegara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi dan\nNepotisme (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999\nNomor 75, ?ambahan kmbaran Negara Republik Indonesia\nNomor 3851);\n\n3.\n\nUndang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang pemberantasan\nTindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia\nTahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik\n\nIndonesia Nomor 3g74) sebagaimana telah diubah dengan\nUndang-Undang Nomor 20 Tahun 20Ol (kmbaran Negara\nRepublik Indonesia Tahun 2OO1 Nomor 134, Tambahan\nL,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 4l5O);\n\n4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun\n\n2OO2 tentang Komisi\nPemberantasan Tindak pidana Korupsi (Lembaran\nNegara\nRepublik Indonesia Tahun 2OO2 Nomor 137, Tambahan\nkmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250) sebagaimana\ntelah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang_Undang\nNomor 19 Tahun 2019 tentang perubahan Kedua atas\nUndang_\nUndang Nomor 30 Tahun 20O2 tentang Komisi pemberantasar\nTindak Pidana Korupsi (lembaran Negara Republik Indonesia\nTahun 2Ol9 Nomor 197, Tambahan Lembaran Negara Republik\n\n5.\n\nIndonesia Nomor 6409);\nUndang-Undang Nomor\nNegara\n\n6.\n\n5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil\n\n(kmbaran Negara Repubrik Indonesia Tahun 2014 Nomor\n\n6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor\n5494);\nUndang-Undang Nomor 23 Tahun 2O14 tentang pemerintahan\n\nDaerah (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014\nNomor 224, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia\nNomor 5597) sebagaimana telah diubah beberapa kali,\nterakhir\n\ndengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang\nPerubahan Kedua Atas Undang_Undang Nomor 23 Tahun\n2014\ntentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik\nIndonesia Tahun 2Ol5 Nomor 5g, Tambahan kmbaran Negara\nRepublik Indonesia Nomor 5679);\n\n2\n\nlz\n\n\f7.\n\n8.\n\nPeraturan Pemerintah Nomor 6O Tahun 2OOg tentang Sistem\nPengendalian Intern pemerintah (Lembaran Negara Republik\nIndonesia Tahun 2O08 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara\nRepublik Indonesia Nomor 4g90);\nPeraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiprin\nPegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia\n\nTahun 2O10 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik\n\n9.\n\nIndonesia Nomor 51S3);\nPeraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang pembinaan\n\ndan Pengawasan penyelenggaraan pemerintahan Daerah\n(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017\nNomor 73,\nTambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor\n6Oa\\ ;\n10. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2olg\ntentang Strategi\nNasional Pencegahan Korupsi;\n11. Peraturan Menteri pemberdayaan Aparatur Negara\ndan Reformasi\nBirokrasi Nomor 52 Tahun 2014 tentang pedoman pembangunan\n\nZona Integritas Menuju Wilayah Bersih Dari Korupsi Dan\nWilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan\nKementerian\/Lembaga dan pemerintah Daerah;\n12. Peraturan Komisi pemberantasan Korupsi Nomor\nO2 Tahun 2019\ntentang Pelaporan Gratifikasi.\n\nMenetapkan\n\nMEMUTUSKAN:\nPERATURAN\nGRATIFIKASI\n\nBUPATI TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN\nDI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN\n\nNGANJUK\nBAB I\nKETENTUAN UMUM\nPasal 1\n\nDalam Peraturan Bupati Nganjuk ini yang dimaksud dengan:\n1. Daerah adalah Kabupaten Nganjuk.\n\n2. Pemerintah Daerah adalah pemerintah Kabupaten Nganjuk.\n3. Bupati adalah Bupati Nganjuk.\n4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten\nNganjuk.\n\n5.\n\nKomisi Pemberaatasan Korupsi yang selanjutnya disebut\nKpK\nadalah Iembaga Negara sebagaimana dimalsud dalam Undang_\n\nundang Nomor 30 Tahun 2oo2 tentang Komisi pemberantasan\nTindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah beberapa\nkali,\n3\n\n\/?L\n\n\fteralchir dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2019 tentang\nPerubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 20O2\ntentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.\n6\n\nPerangkat Daerah adalah Perangkat Daerah Kabupaten\nNganjuk.\n\n7\n8\n\n9\n\nInspektorat adalah Inspektorat Daerah Kabupaten Nganjuk.\nUnit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UpT adalah\nUnsur pelaksana tugas teknis pada Dinas dan Badan.\n\nGratifikasi adalah pemberian dalam arti luas, yakni uang,\nbarang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket\nperjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan\ncuma-cuma, dan fasilitas lainnya, baik yang diterima di dalam\n\nnegeri maupun di luar negeri, yang dilakukan\n\ndengan\n\nmenggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik.\n10. Pengendalian Gratifikasi adalah suatu sistem yang bertujuan\n\nuntuk mengendalikan penerimaan gratilikasi secara transparan\ndan akuntabel melalui serangkaian kegiatan yang melibatkan\npartisipasi aktif badan pemerintahan, dunia usaha dan\nmasyarakat untuk membentuk lingkungan pengendalian\ngratifikasi.\n11.\n\nUnit Pengendalian Gratifikasi yang selanjutnya disingkat UpG\nadalah unit yang dibentuk atau ditunjuk oleh Bupati untuk\nmelakukan fungsi pengendalian Gratifikasi di Kabupaten\nNganjuk.\n\n12. Pemberi adalah para pihak baik perseorangan,\n\nsekelompok\n\norang, badan hukum atau lembaga yang memberikan gratifikasi\nkepada penerima gratifikasi.\n\n13, Pelapor Gratilikasi yang selanjutnya disebut pelapor adalah\n14.\n\nPenerima Gratilikasi yang menyampaikan laporan Gratifi kasi.\nPenerima Gratifrkasi adalah pej abat\/ pegawai atau pegawai\nNegeri yang menerima Gratifikasi.\n\n15. Pegawai Negeri adalah pegawai Negeri Sipit dan\n16.\n\npegawai\n\nPemerintah dengan perjanjian Kerja.\nPegawai Negeri meliputi :\na. pegawai\n\nnegeri sebagaimana dimaksud dalam Undang_\nUndang tentang Kepegawaian dan\/atau Undang_Undang\n\ntentang Aparatur Sipil Negara;\nb. pegawai negeri sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang_\n4\n\nb\n\n\fUndang Hukum Pidana;\nc, orang yang menerima gaji atau upah dari keuangan negara\natau daerah;\nd. orang yang menerima gaji atau upah dari suatu korporasi\n\nyang menerima bantuan dari keuangan negara atau daerah;\natau\ne. orang yang menerima gaji atau upah dari korporasi lain yang\n\nmempergunakan modal atau fasilitas\n\ndari negara atau\n\nmasyarakat.\n\n17. Penyelenggara Negara adalah Pejabat Negara yang menjalankan\nfungsi eksekutif, legislatif, atau yrdikatif, dan pejabat lain yang\nfungsi dan tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan\n\nnegara sesuai dengan ketentuan peraturan\n\nperundang_\n\nundangan.\n\n18. Konflik Kepentingan adalah kondisi dari pejabat\/ pegawai yang\npatut diduga memiliki kepentingan pribadi dan dapat\nmempengaruhi pelaksanaan tugas atau kewenangannya secara\ntidak patut.\n\n19. Kedinasan adalah seluruh aktivitas resmi pejabat\/pegawai\ndalam pelaksanaan tugas, fungsi dan jabatannya.\n\n20. Berlaku Umum adalah kondisi pemberian yang diberlakukan\nsama untuk semua dalam hal jenis, bentuk, persyaratan atau\nnilai, sesuai dengan standar biaya yang berlaku, dan memenuhi\nkewajaran atau kepatutan.\n\n21. Rekan Kerja adalah\n22.\n\nsesarna pegawai\n\ndi lingkungan\n\ninterna_l\n\ninstansi di mana terdapat interaksi langsung terkait kedinasan.\nKurs Tengah Bank Indonesia adalah nilai tukar valuta asing\ndengan mata uang Rupiah yang didapatkan dari rata_rata kurs\njual dan kurs beli\n\n( Kurs\n\nTengah\n\n) pada\n\nhari tertentu.\n\nBAB II\nMAKSUD, TUJUAN, DAN PRINSIP\nBagian Kesatu\nMaksud Dan T\\rjuan\nPasal 2\n\n(1) Peraturan Bupati ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman\n5\n\nrL\n\n\fkepada Pejabat\/ Pegawai dalam memahami, mengendalikan dan\nmengelola Gratifikasi di lingkungan Pemerintah Daerah.\n\n(21 Peraturan Bupati ini bertujuan:\na, meningkatkan pengetahuan\n\ndan pemahaman\n\nPej\n\nabat\/ Pegawai\n\ntentang gratifikasi;\nb.\n\nmeningkatkan kepatuhan Pejabat\/ Pegawai terhadap ketentuan\ngratiflkasi;\n\nc. menciptakan lingkungan kerja dan budaya kerja yang transparan\n\ndan akuntabel di lingkungan Pemerintah Daerah;\nd. membangun integritas Pejabat\/ Pegawai yang bersih dan bebas\ndari korupsi, kolusi dan nepotisme; dan\ne.\n\nmeningkatkan kredibilitas dan kepercayaan publik atas\npenyelenggaraan layanan di Pemerintah Daerah.\n\nBagian Kedua\nPrinsip Dasar\nPasal 3\n\n(1)\n\nSetiap Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara wajib menolak\n\ngratifikasi yang diketahui sejak awal berhubungan dengan\njabatannya dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya,\nmeliputi Gratifikasi yang diterima terkait dengan pemberian\nlayanan pada masyarakat diluar penerimaan yang sah, antara lain:\na.\n\nterkait dengan pemberian layanan pada masyarakat diluar\n\npenerimaan yang sah;\nb, terkait dengan tugas dalam proses pen5rusunan anggaran diluar\npenerimaan yang sah;\nc. terkait dengan tugas dalam proses pemeriksaan, audit, monitoring\ndan evaluasi diluar penerimaan yang sah;\nd.\n\nterkait dengan pelaksanaan perjalanan dinas diluar penerimaan\nyang sah\/resmi dari Pemerintah Daerah;\n\ne.\n\ndalam proses penerimaan\/promosi\/mutasi pegawai\/pengajuan\npensiun;\n\nf. dalam proses komunikasi, negosiasi dan pelaksanaan kegiatan\ndengan pihak lain terkait dengan pelaksanaan tugas dan\nkewenangannya;\ng. sebagai\n\nakibat dari perjanjian kerjasama\/ kontrak\/ kesepakatan\n\ndengan pihak lain;\n\n6\n\nIL\n\n\fh. sebagai ungkapan terima\n\nkasih sebelum, selama atau setelah\n\nproses pengadaan barang dan jasa;\n\ni.\n\nmerupakan hadiah atau souvenir bagi pegawai\/ pengawas\/ tamu\nselama kunjungan dinas;\nj. merupakan fasilitas entertainment fasilitas wisata, uoucher oleh\nPegawai Negeri atau Penyelenggara Negara dalam kegiatan yang\nterkait dengan pelaksanaan tugas dan kewajibannya dengan\npemberi gratilikasi yang tidak relevan dengan penugasan yang\nditerima;\nk. dalam rangka mempengaruhi kebijakan\/ keputusan\/ perlakuan\npemangku kewenangan;\ndalam pelaksanaan pekerjaan yang terkait dengan jabatan dan\n\nl.\n\nbertentangan dengan kewajiban\/ tugas Pegawai Negeri atau\nPenyelenggara Negara.\n\n(21 Setiap Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara dilarang\nmemberikan gratifikasi kepada Pegawai Negeri atau Penyelenggara\nNegara lainnya yang berhubungan dengan jabatan dan\nberlawanan dengan kewajiban atau tugasnya.\nBAB III\nPEI.APORAN DAN TINDAK LANJUT PELAPORAN GRATIFIKASI\n\nBagian Kesatu\nPelaporan\nPasal 4\n\n(1)\n\nPegawai Negeri atau Penyelenggara Negara yang menerima Gratifikasi\n\nwajib melaporkan Gratifikasi yang diterima.\n(21 Pelaporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada\ndikecualikan terhadap jenis Gratifikasi sebagai berikut:\na.\n\nkeluarga yaitu\n\npemberian dalam\n\nayat\n\n(1)\n\nkakek\/nenek,\n\nbapak\/ibu\/mertua, suami\/istri, anak\/ menantu, anak angkat\/wali\nyang sah, cucu, besan, paman\/bibi, kakak\/adik\/ipar, sepupu dan\nkeponakan, sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan;\nb. keuntungan atau bunga dari penempatan dana, investasi atau\nkepemilikan saham pribadi yang berlaku umum;\nc. manfaat dari koperasi, organisasi kepegawaian atau organisasi\nyang sejenis berdasarkan keanggotaan, yang berlaku umum;\n\n7\n\n\/24-\n\n\fd.\n\nperangkat atau perlengkapan yang diberikan kepada peserta\ndalam kegiatan kedinasan seperti seminar, uorkshop, konferensi,\npelatihan, atau kegiatan sejenis, yang berlaku umum;\n\ne. hadiah\n\ntidak dalam bentuk uang atau alat tukar lainnya, yang\ndimaksudkan sebagai alat promosi atau sosialisasi yang\nmenggunakan logo atau pesan sosialisasi, sepanjang tidak\n\nmemiliki konflik kepentingan dan berlaku umum;\nf. hadiah, apresiasi atau penghargaan dari kejuaraan, perlombaan\natau kompetisi yang diikuti dengan biaya sendiri dan tidak terkait\ndengan kedinasan;\ng. penghargaan\n\nbaik berupa uarg atau barang yang ada kaitannya\n\ndengan peningkatan prestasi kerja yang diberikan oleh pemerintah\nsesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;\nh. hadiah langsung\/undian, diskon\/\n\ni.\n\nj.\n\nrabat, uoucher, point retuards,\n\natau souvenir yang berlaku umum dan tidak terkait kedinasan;\nkompensasi atau honor atas profesi diluar kegiatan kedinasan\nyang tidak terkait dengan tugas dan kewajiban, sepanjang tidak\nterdapat konflik kepentingan dan tidak melanggar peraturan\/kode\netik Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara yang\nbersangkutan;\nkompensasi yang diterima terkait kegiatan kedinasan seperti\nhonorarium, transportasi, akomodasi dan pembiayaan yang telah\n\nditetapkan dalam standar biaya yang berlaku di instansi penerima\nGratifikasi sepanjang tidak terdapat pembiayaan ganda, tidak\nterdapat konflik benturan kepentingan, dan tidak melanggar\nketentuan yang berlaku di instansi penerima;\nk, karangan bunga sebagai ucapan yang diberikan dalam acara\nseperti pertunangan, pernikahan, kelahiran, kematian, akikah,\nbaptis, khitanan, potong gigi, atau upacara adat\/agama lainnya,\npisah sambut, pensiun, promosi jabatan;\n1. pemberian\n\nterkait dengan pertunangan, pernikahan, kelahiran,\n\nakikah, baptis, khitanan, potong gigi, atau upacara adat\/agama\nlainnya dengan batasan nilai sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta\nrupiah) setiap pemberi;\nm. pemberian terkait dengan musibah atau bencana yang dialami\n\noleh diri penerima Gratifikasi, suami, istri, anak, bapak, ibu,\nmerhta, dan\/atau menantu penerima Gratifikasi sepanjang tidak\n\n8\n\nft-\n\n\fterdapat konflik kepentingan, dan memenuhi kewajaran atau\nkepatutan;\nn. pemberian sesama\n\nrekan kerja dalam rangka pisah sambut,\npensiun, mutasi jabatan, atau ulang tahun yang tidak dalam\nbentuk uang atau alat tukar lainnya paling banyak senilai\nRp300.0OO,00 (tiga ratus ribu rupiah) setiap pemberian per orang,\ndengan total pemberian tidak melebihi Rp1.0O0.000,00 (satu juta\n\nrupiah) dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang sama, sepanjang\ntidak terdapat konflik kepentingan;\no. pemberian sesama rekan kerja yang tidak dalam bentuk uang atau\n\nalat tukar lainnya, dan tidak terkait kedinasan paling banyak\nsenilai Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) setiap pemberian per\norang, dengan total pemberian tidak melebihi Rp1.000.000,00\n(satu juta rupiah) dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang sama;\np. pemberian berupa hidangan atau sajian yang berlaku umum; dan\nq. pemberian cendera mata\/plakat kepada instansi dalam rangka\n\nhubungan kedinasan dan kenegaraan, baik di dalam negeri\nmaupun luar negeri sepanjang tidak diberikan untuk individu\nPegawai Negeri atau Penyelenggara Negara.\n\n(3) Dalam hal Pegawai\n\nNegeri atau Penyelenggara Negara menerima\nGratifrkasi yang tidak dapat ditolak sebagaimana dimaksud pada\nayat (1) berupa makanan dan\/atau minuman yang mudah busuk\n\natau rusak, Penerima Gratifikasi wajib menyampaikannya kepada\nUPG untuk selanjutnya disalurkan sebagai bantuan sosial.\nPasal 5\n\n(1) Dalam hal\n\npenerimaan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam\nPasal 4, bukan dalam bentuk uang, penerimaan tersebut dihitung\nberdasarkan harga pasar pada saat pemberian.\n\n(21 Dalam hal penerimaan\n\nsebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dalam\n\nbentuk valuta asing, penerimaan tersebut dihitung berdasarkan Kurs\nTengah Valuta Bank Indonesia pada tanggal penerimaan.\nPasal 6\n\n(1)\n\nPenerima Gratifikasi sebagaimana dimaksud daiam Pasal 2 ayat (1)\nmenyampaikan laporan Gratifikasi kepada:\na. UPG dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak\ntanggal Gratilikasi diterima; atau\n9\n\ntu\n\n\fb. KPK dalam jangka waktu paling lama\nsejak tanggal Gratilikasi diterima.\n\n30 (tiga puluh) hari kerja\n\n(21 UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (l) huruf a wajib meneruskan\nlaporan Gratifikasi kepada KpK dalam waktu paling lama 10\n\n(3)\n\n(sepuluh) hari kerja sejak tanggal laporan Gratifikasi diterima.\nPelaporan Gratilikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dengan\ncara mengisi formulir laporan yang paling sedikit memuat informasi:\na. identitas penerima berupa Nomor Induk Kependudukan, nama,\nalamat lengkap, dan nomor telepon;\nb. informasi pemberi Gratifrkasi;\nc. jabatan penerima Gratifikasi;\n\nd. tempat dan waktu penerimaan Gratifikasi;\ne. uraian jenis Gratifikasi yang diterima;\n\nf. nilai Gratifikasi\n\nyang diterima;\ng, kronologis peristiwa penerimaan Gratifikasi; dan\nh, bukti, dokumen, atau data pendukung terkait laporan Gratifikasi.\n\n(4) Formulir isian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat\n(5)\n\n(1)\n\ndisampaikan dalam bentuk tertulis, surat elektronik, atau aplikasi\nsesuai dengan mekanisme yang berlaku.\nMekanisme pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (41\ndilaksanakan sesuai pedoman pelaporan Gratifikasi KpK.\nPasal 7\n\n(1)\n\nPegawai Negeri atau Penyelenggara Negara atau pihak ketiga yang\n\nmengetahui adanya pelanggaran terhadap peraturan ini, harus\nmelaporkan kepada UPG secara langsung atau melalui pos\/e-mail\n\nl2l\n\nSekretariat UPG.\nPegawal Negeri atau Penyelenggara Negara atau pihak ketiga yang\n\nmelapor sebagaimana dimaksud pada ayat (1)\n\ndijamin\n\nkerahasiaannya.\nBagian Kedua\nTindak Lanjut Pelaporan Gratifikasi\nPasal 8\n\n(1)\n\nPenetapan status kepemilikan Gratifikasi ditetapkan oleh KpK\nberupa:\na. Gratifikasi milik penerima; atau\nb, Gratifikasi milik Negara.\n10\n\ntu\n\n\f(21 rerhadap Gratilikasi yang telah ditetapkan berstatus milik penerima,\nUPG menindaklanjuti dengan hal-hal sebagai berikut:\na. apabila pelaporan telah disertai dengan penyerahan uang\n\ndan\/ atau barang, maka UpG berkoordinasi dengan pelapor untuk\ndapat mengambil kembali uang dan\/atau barang di kantor UpG\n\natau kantor KPK dengan membawa bukti Surat\n\nKeputusan\n\nPenetapan Kepemilikan Gratifikasi; dan\nb.\n\n(3)\n\napabila pelaporan tidak disertai dengan penyerahan uang\ndan\/atau barang, maka UpG menyampaikan kepada pelapor\nperihal status kepemilikan Gratifikasi bahwa uang dan\/atau\n\nbarang tersebut dapat dimanfaatkan oleh pelapor.\nTerhadap Gratifikasi yang telah ditetapkan berstatus milik negara,\nUPG menindaklanjuti dengan hat-hal sebagai berikut:\na.\n\napabila pelaporan Gratifikasi telah disertai dengan penyerahan\nuang dan\/atau barang, maka UPG berkoordinasi kepada KpK agar\n\nuang\n\ndan\/ atau barang tersebut disalurkan sesuai dengan\nketentuan peraturan perundang-undangan;\n\nb. apabila pelaporan Gratifikasi\n\ntidak disertai dengan penyerahan\nuang dan\/ atau barang, maka pelapor wajib menyampaikan\n\nGratifikasi secara langsung kepada KpK atau melalui UpG; dan\nc. penycrahan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf b,\nsepenuhnya merupakan kewajiban pelapor dan wajib disampaikan\npaling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima Surat Keputusan\nPenetapan Kepemilikan Gratifikasi oleh pelapor.\n(41 Apabila uang dan\/atau barang sebagaimana dimaksud pada ayat (3)\n\nhuruf a tidak diambil oleh pelapor dalam jangka waktu paling lama 1\n(satu) tahun sejak Gratifikasi ditetapkan milik penerima, objek\nGratifikasi diserahkan kepada Negara untuk kemanfaatan publik\nsetelah diinformasikan kepada pelapor secara patut.\n\nBAB IV\nUNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI\n\nBagian Kesatu\nSusunan Organisasi\nPasal 9\n\n(1) Dalam rangka\n\nmelaksanakan program pengendalian gratifikasi\n\ndibentuk UPG.\n11\n\nru\n\n\f(2)\n\nSusunan keanggotaan UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (l),\nterdiri dari:\na. Pembina : Bupati Nganjuk\n\nPengarah : Sekretaris Daerah\nc, Ketua\n: Inspektur Daerah Kabupaten Nganjuk\nd, Sekretaris : Sekretaris Inspektorat Daerah Kabupaten Nganjuk\ne, Anggota : Inspektur Pembantu Wilayah, Auditor, Pejabat\nb.\n\nPengawasan Urusan Pemerintah di Daerah (P2UPD)\n\npada Inspektorat Daerah Kabupaten Nganjuk,\nPejabat Eselon\n\n(3)\n\nIII\/Mi\n\nsetiap Perangkat Daerah\n\nUntuk membantu pelaksanaan tugas UPG dibentuk Sekretariat UPG\nyang dipimpin oleh sekretaris UPG.\n\n(4) Susunan Keanggotaan UPG dan Sekretariat UPG sebagaimana\ndimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan\nBupati.\nPasal\n\n1O\n\n(1) Untuk\n\nmenjalankan fungsi koordinasi pelaporan Gratilikasi Ketua\nUPG atas nama Bupati meminta 1 (satu) orang pegawai pada\nPerangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang akan\nbertugas melakukan sosialisasi Gratifikasi dan\/atau melaporkan\nkegiatan dan yang berindikasi Gratifikasi di Perangkat Daerah\nmasing-masing.\n\n(21 Penetapan dan rincian tugas pegawai sebagaimana dimaksud pada\nayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.\nBagian Kedua\nT\\rgas dan Wewenang UPG\nPasal 11\nUPG mempunyai tugas berupa:\n\na. menerima, menganalisis, dan mengadministrasikan laporan\npenerimaan Gratifikasi dari Pegawai Negeri, Penyelenggara Negara,\natau pejabat publik lainnya;\n\nb.\n\nmenerima dan mengadministrasikan laporan penolakan Gratifikasi,\ndalam hal Pegawai Negeri, Penyelenggara Negara atau pejabat publik\nlainnya melaporkan penolakan Gratifikasi;\n\nc,\n\nru\n\nmeneruskan laporan penerimaan Gratifikasi kepada KPK;\nt2\n\n\fd, melaporkan rekapitulasi laporan penerimaan dan\ne,\nf.\n\nS,\nh.\n\npenolakan\n\nGratifikasi secara periodik kepada KpK;\nmenyampaikan hasil pengelolaan laporan penerimaan dan penolakan\nGratiflkasi dan usulan kebijakan pengendalian Gratifikasi kepada\npirnpinan instansi masing-masing;\n\nmelakukan sosialisasi ketentuan Gratifikasi kepada pihak internal\ndan eksternal instansi pemerintahan, badan usaha milik negara, dan\nbadan usaha milik daerah;\nmelakukan pemeliharaan barang Gratifikasi sampai dengan adanya\npenetapan status barang tersebut; dan\nmelakukan pemantauan dan evaluasi dalam rangka pengendalian\nGratifikasi.\nPasal 12\n\nTerhadap Gratilikasi yang ditetapkan KpK dikelora oleh pemerintah\nDaerah, UPG dapat menentukan pemanfaatannya sesuai rekomendasi\nKPK yang meliputi:\na. dimanfaatkan oleh pemerintah Daerah untuk keperluan\npenyelenggaraan pemerintah Daerah;\n\nb,\nc.\nd.\ne.\n\ndisumbangkan kepada yayasan sosial atau lembaga sosial lainnya;\ndikembalikan kepada pemberi Gratifikasi;\ndikembalikan kepada penerima Gratilikasi; atau\ndimusnahkan.\nPasal 13\n\nKetentuan lebih lanjut mengenai Tata cara pelaksanaan\ntugas dan\nwewenang UpG ditetapkan dalam petunjuk teknis\nInspektur Daerah\nselaku ketua UpG.\nBAB V\nPENGAWASAN\n\nPasal 14\n\n(l) Kepala Perangkat Daerah\n(21\n\nbertanggungiawab atas pelaksanaan\n\npengendalian Gratifikasi di perangkat Daerah.\nInspektur Daerah bertanggung jawab atas pengawasan\npelaksanaan\npengendalian gratilikasi di lingkungan pemerintah\nDaerah.\n\n(3) Inspektur Daerah meraporkan has,\n\npengawasan sebagaimana\ndimaksud pada ayat (2) kepada Bupati setiap 6 (enam)\nburan sekali.\n\nlt\n\nl3\n\n\f(41 Bupati dapat meminta laporan hasil pengawasan sebagaimana\ndimaksud pada ayat (3) sewaktu-waktu apabila dalam keadaan luar\nbiasa atau mendesak.\nPasal 15\n(1)\n\nSeluruh Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan pemerintah Daerah wajib\n\nmembuat surat pernyataan tentang penolakan, penerimaan\n(2t\n\n(3)\n\ndan\/ atau pemberian Gratifikasi secara periodik.\nSurat Pernyataan dibuat setidak-tidaknya 2 (dua) kali dalam setahun\npada akhir bulan Juni dan akhir bulan Desember setiap tahun.\nSurat pernyataan disampaikan kepada Bupati melalui UpG.\n\n(4)\n\nFormulir surat pemyataan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)\ntercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan\ndari Peraturan ini.\n\n(s)\n\nUntuk pertama kali kewajiban membuat surat\nsebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di\n\npernyataan\n\nlingkungan\nPerangkat Daerah yang menjalankan fungsi pelayanan publik.\nBAB VI\nHAK DAN PERLINDUNGAN\n\nPasal 16\nPelapor yang beritikad baik berhak untuk:\n\na,\nb.\nc.\n\nmernperoleh penjelasan terkait hak dan kewajibannya dalam\npelaporan Gratifikasi;\nmemperoleh informasi perkembangan laporan Gratifikasi; dan\nmemperolehperlindungan.\nPasal 17\n\nPerlindungan sebagaimana dimaksud dalam pasal 16 huruf c, terdiri\ndari:\na. pelapor Gratifikasi berhak mendapatkan perlindungan hukum, yaitu:\n\nI' perlindungan dari tindakan barasan atau perlakuan yang bersifat\nadministratif kepegawaian yang tidak objektif dan merugikan\npelapor, namun tidak terbatas pada penurunan peringkat jabatan,\n\npenuruntrn penilaian kinerja pegawai, usulan pemindahan\ntugas\/mutasi atau hambatan karir lainnya;\n2. pemindahtugasan\/mutasi bagi pelapor\n\ndalam hal\n\ntimbul\n\nintimidasi atau ancaman fisik;\n3,\n\n\/ru\n\nbantuan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku di\n14\n\n\flingkungan Pemerintah Daerah; dan\nd. kerahasiaan identitas.\n\n(21 setiap Pejabat pada Pemerintah Daerah wajib memberikan\nperlindungan terhadap Pej abat\/ Pegawai yang menyampaikan\n\n(3)\n\nlaporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),\nsetiap Pejabat pada Pemerintah Daerah dilarang memberi perlakuan\n\ndiskriminatif atau tindakan yang merugikan Pejabat\/ Pegawai karena\nmelaporkan Gratifi kasi,\n\n(4) dalam hal terdapat\n\n(5)\n\nanc\u20acunan fisik dan\/ atau psikis kepada\nPejabat\/Pegawai karena melaporkan Gratifikasi, Pej abat\/ Pegawai\ndapat meminta perlindungan kepada L,embaga Perlindungan Saksi\ndan Korban (LPSK) atau intansi lain yang berwenang berdasarkan\nperaturan perundang-undangan yang berlaku ; dan\npelapor menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Bupati\nmelalui Ketua UPG dengan ditembuskan kepada KPK.\nPasal 18\n\n(1)\n\nPejabat\/Pegawai yang mematuhi ketentuan pengendalian gratifikasi\ndapat diperhitungkan menjadi faktor penambah dalam penilaian\n\nkine{a.\n(21 Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat\ndijadikan pertimbangan dalam kebijakan promosi pegawai atau\ninsentif.\n\n(3)\n\nPelakeanaan penilaian kineq'a sebagaimana dimaksud pada ayat (1)\n\ndan ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang mengatur\npenilaian kinerja dan disiplin kepegawaian yang berlaku.\nBAB VII\nSANKSI\nPasal 19\n\nPelanggaran yang dilakukan oleh Pegawai Negeri atau Penyelenggara\n\nNegara t-erhadap ketentuan yang diatur dalam Peraturan Bupati ini,\ndikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang mengatur mengenai kepegawaian.\n\n\/7L\n\nl5\n\n\fBAB VIII\nPEMBIAYAAN\nPasal 20\n\nini\n\nBiaya yang diperlukan untuk pelaksanaern Peraturan\n\ndibebankan\n\npada:\n\na.\nb.\n\nAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD); dan\/atau\nsumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.\nBAE} IX\nKETENTUAN PENUTUP\nPasal 21\n\nini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati\nNganjuk Nomor 4I Tahun 2Ol7 tentang Pedoman Pengendalian\n\nPada saat Peraturan Bupati\n\nGratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk dicabut dan\ndinyatakan tidak berlaku.\nPasal 22\n\nPeraturan Bupati ini mulai berlalu pada tanggal diundangkan.\n\nAgar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan\nPeraturan Bupati\n\npengundangan\n\nini dengan penempatannya dalam Berita\n\nDaerah\n\nKabupaten Nganjuk.\n\nDitetapkan di Nganjuk\npada tanggal 25 Oktober 2O21\nPIt. BUPATI NGANJUK,\n\nttd\nMARHAEN DJUMADI\n\nDiundangkan di Nganjuk\npada tanggal 25 Oktober 2021\nSEKRETARIS DAERAH\nKABUPATEN NGANJUK\n\nttd\nDrs. MO KHAMAD YASIN. M.Si\nPembina Utama Madya\nNrP. 19661005 198703 1010\nBERITA DAERAH KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2O2 1 NOMOR 30\n\nSalinan sesuai dengan aslinya,\nKEP\nHUKUM\n\n\/r,\n\nANANG TRIY\nPembina\nNrP. 19660\n\nTO SH M.Si\n\n0 199202 1001\n\n\fLAMPIRAN\nPERATURAN BUPATI NGANJUK\nNOMOR 30 TAHUN 2021\nTENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\n\nA.\n\nFORMULIR LAPORAN GRATIFIKASI\n\nI(PK\nK6ni.l P.frb.r.ni.r.n\n\nK.rup.l\n\nLAPORAN GRATTFIKASI\nPE}IGIRIM\n\nItol\n\nlsr PafrEnal{ras^r{ xoRuPs!\naEPUaUr lltDor{EsrA\nJL XUNINGAN PERSADA KAV', SET1ABIJOI\n]AKANTA s\u20acLATAN I2950\n\nDotulncn lol\n\n.dd.h r.h.sL nag.6- Oll...nt in\n\nforinullr b\".daeatlGn S( Pampi..n\n\n|(PK\n\nllomor\n\nr\n\nr.np.\n\ni2ln l(Px.\n\nGRI\\TIFIKASI\n\nIATA CARA PELAPORA'{ GSATIEI(ASI\n\nAKAR KORUPSI\n\nr. P6F,*- r.p.r- (r.rfiia dr.r dr.turx e.lJtu:\ni su.{ i&Fiy\u20acJ$lF\ndlR.ratr.lrD{:\n&.rlda ln:B*.!\n]r.n l(!.i4& ,?r.d. ID 4. 16.trdl arrE :da, r u9ro\n. r.r.o..erlrE&.ce...dlrr.r\/9.*rrrE\nd\nosd\n'. .,Er: l*,hpjs.rii*.sn*l\nroli,c.riialrorlh.F\nl'd.o.rdddlltdi^drridd^ros\n, r.rdrarafi*rdUrr-d.hrdslDgr.r5lri\nDr,B lFb* lotd k n knnogd.rblggJ\nq.dn s' ts!.t n .ir@it 6 dnrFa, d.n ft 6.ll-crra d.h,6 p.i.irn E, dohr.6 rt rd\n,.Edtun C.r!rt!r.\nt. Pd.{hrwrbn*nhdrnd.r.d4nrlorut,rnrdrLrrd.nqrrll!,teqr.b6-d{i!.rgk\nr!\n.. L.ro Gr.6xr,yhgd.ttdr.dE,rrJrnplEqF\n.adA.^ pd}ldl.ieJpa\/llrfurr!*\n,e.D lorqr.. dJ.a Fds Fmdals hl4 ..r, fi&r d.idra sr D.E d- \/ r@ h.+.o, ,h\ntd.r rs-Bk garmr.t !.t.grilw di@l6ed .Lldn ,.sr l, lrt, N. e r.tu^ 2oot m*, r.poi.n\nGdttr, B.bi 6?.i td.rrxr*{.rrr.n!dmr.|!{ P.d:pr 5.ds6.a6r6r\nr rri d:ed md 6 r.prd. F.r'oor Gid*.e' !'tttt ,l@rF.J*,. 6r'9 r.t].gr ,.mF.r'6 rEr b,..a\npd.9.., l(.rnuo\n6ibi y*q k{!vn\n!r.Uir& yr.g dr.lrF*& n6i..! h&r iag . en\n(,.rihl'\n6 .d.o6r E,{6r.e 6.,10 tuna.*,4urr su.r u&C.n irp.miro\nr.lts dd.r4rrn mFr,.I\n.nra N.gaa *l,!rE !h6.-f.drr.\n*.ku7 i.i lsr. cFrdtepr.n79.1..tf*!t6st@6ksru.n{P(r.n,4{{,..ng,Jlln&Figdt3:'pdr.n\n& u.rut 6l!l4ri.dd.!l ddrrfr..l*.a\nArd.<id de los\nutu adt,ri -6a^lL't ts rffiI.t.t'nsN>r'drd\ndr. S.idqrt Rrr i4dr rpr. !rfd!\nkr.l.r n&d4 g.rnle.ldi&9 r.tf*.! hd, \/trjr*35d\/s.5itr.\n\nTOLAK\nATAU\n\nLAPORKAN\n\nA.\n\nrtrbrd(r\n\n156 Tahun:0t 7\n\n:\n\nto\u20acxrrra5 PEtaPoR\n\n,\nrabrtar\/Pargtal\/GolotBrn'\n{x\u20ac.rentridn\/ Lembag6\/\nIn MWEUMD\/ Pernerintah\n\n)\n\nlr. Unil\n\nEelrn l4lllllllvlunit &Yir\n\n_l\n\nALmar\n\nP.Aqr.an ssat '\n\nf\n\nLc,Efrt ,l,,,{ra-,aon@ d@b.rikd. @tu kotut\\\n\nlL\n\nsilahko. pttith\n\nl Euruh\nWnO\n\ndalnr di ttltdq,qutu MPamdoh\n\nt7\n\np.dt6 B.dd$rMo latano.)\n\n<lan\n\nberiado\n\n|\n\n\/\n\nt,\n\n\fKPI(\n\nURAIAN LAPORAN GRAT!FIKASI\n\nr.dal ttna.ra.irxr r.dFt\n\nii\n\nLentbat ni dapot d@crbonyok tetvrot tebutuhal\n\nB. DATA P ENERIflAAN GNATIF\nJenis\n\nC. DATA\n\nlxA sl\nHargi\/\n\nPenerim..n dan Uraian,l\n\nN iTai\n\nNomrnal\/\n\nPeristiwa P.ne.imnnn:\n\nPEMIIRI GBA'IFII(ASI\n1r\n\nPeke4.!n dan\n\nJ.b\n\nan\n\nAL,rl.t \/T\u20acl.pon \/ F.r\nEi'toil\n\n)\n\/\n\nIt!bungand\u20acngan\n\nD.\n\nAIArAil DAll xnot{oLo6t .)\n\nKlonolo!l Penarlm.an\n\n.\n\n!\n\nDokumenyonV dilrrnpnknne\n\nC.t.l.nt.mb.h.n (bllr plrlu)\n\nE. XOMPENSA3I\n\nPElapor\n\n! ma,yllr\n\nraar aor\n\nrc'l\n\n')\n\ngr.ti6tnri be''\u20acdr. untul mcnyqr.hkan\n\nSunl lGputuarn Ptmplnsn KFt( ,'rl\n\nuEng retldgair(om penla! atar ba ran0 yano diterimanya\n\nDv\"\n\nll\n\nleborarnila ynno terc.ntum .i.lrnr\n\nridak\n\nLaronn\nray..lampallln dmg.n laten.r-b.n.hy.. 5.y. b.r3.dlr m6ny\u20acr.hkan ot je* gr. ftart kepadn KpK unruk prosoe.n. 3. tabih\n-gotlibti.lni\n|.r\\,st lL!\nltatul hPartflh.n gratl,ll.tl lalrh dltaLphan maniadi mlllt Nr$ra. Ap.bila .d. yang rrngria tidii iey, t.port.n ltiu riy, tiporr.n\nb.n r, rn.k. lry! brn db inempenairgsunslowa6r..\"y\"\nr,,i,.n\n[!!C:-IT\nyang\nDanaau 6an l.ya bartadta mamtrrlktn lGrrangan l.brh tanjur\n\nrllqttq!\n\n*ii\"\n\n,\"J.i;;\"r.\"-;;,.il; ;;;;;;;;:;;d.,9.\"\n\n-'--- \";;t;;;;-* -,0\n\nr)\n\noilsa\n\nd6Crlrdr o.edturn;\n\nt.4\n3r.rg.\n.- n tf,r (rrudr\n(l (.mll\na\nlr\n\nl)\nl)\n\n4j\n\nI lir.tp.r.r.tun\ntF.rh in9,.rp!i\n\nl\\ r.,irh;n si$u\nt. Pt.6ob!rrn.ud..!ro\nc r'rt.fun tmp. b!ng.\nj t.rtt li,n^yadrt\nDlrrrddlI uDr.. j.i! tnBtuxnlb..r{t r!r& trru. e.mbeb.,wr,n..\n\n.gi\n\ndrLr\n\nr\n\n,urnqao,\n\n!du.q. ihmr,\n\n.,an\n\nlr\n\nqgrt\n\n,so,nla\n\nnnnra\n\n3) Ol6i deng.n !r.r., troet.g* D.enm..n (,!^turrn ts.dBn Rmbe,i.,\n9) Da!d.nqanr.nd..,',p.d.tdny.ngkru.,dr^i.bllk.r,k\nad!\nl0) Oiirdeng..r.r.D. thui!! r.pcri p.r6,6tian mlom., ndlkdrt.rurl.n rcpad. Up6.\np.dl r.n p\u20ac induE.n, w!k! d.^ r.ffp.t k.l r. dLhlb!.qr Xpl( drn h.t khlrur trn\n\nn,r.q\n\n\/.^t,..1!dr,lmp.rk\n\nk.p.dr\n\nKpX\n\n^\nrl) oilrd.ng.nr.hd. 1 \"p.d.totomyr.9*!ur,\n\nl8\n\nfte\n\nlotr! ttok\n\npcn$e{qr.riikrlr (Fh,rnOJhr k.lorr,!k\/b.din trshd)\no oinihlbuhgrn .nta.d p.no.mo.tengrn r,embdi orttlfilarirlp.nr ,,r a tdrj\nrumrn\/ r!ri.nJn\/rrd!,trr\/ b.wrh.n\/ {udir r 411\n7) Orii rr.!.n,eh$\"\nrop.r!r(ardnlflnnatnnvpi gl(rgna,V k bdea\n\nt ldr.n nft'qr.tihk., y.ns dirEdtrE (hJ'q. boru\nhrd. a.!n, Fr{6 .DrE'r.rt\nOiC dcnle p.nlel.r.n par|rtr. peneimmn I\n., T.rt lt ,l6t lwy ldg.m.'v\nd. Ta*.t ruq.r @ O\u20aci:y.na.\n.. T.{.lr .nln.\/ dtr.v @drhop\nb. Tst.lt nrtt ri\/ pEmoiv prqh shlrut\nc T\u20aclr.[ lug.! p.l.y.nln\nDltrr\n\nDiirl\n\n5) Oiii\n\n\fFORMULIR PEI.APORAN PENERIMAAN ATAS PEMBERIAN HADIAH DAN FASILITAS\nKOP PERANGKAT DAERAH\nUNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI\n\nPELAPORAN PENERIMAAN ATAS PEMBERIAN HADIAH DAN I..'ASILITAS\n\nKepada Yth.\nUPG Pemerintah Kabupaten Nganjuk\nCq. Inspektorat Kabupaten Nganjuk\nSaya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan penerimaan atas\npemberian hadiah dan fasilitas sebagai berikut:\n\nNama Lengkap\nAlamat\nPangkat\nJabatan\nUnit Kerja\n\nI Hadiah dan fasilitas yang diterima sebagaimana tercantum dalam tabel di\nbawah ini :\nNo\n\nJenis\nBentuk\nPemberian Pemberian\n\n2\n\n1\n\n2,\n--\n\n3\n\nWaktu\nPemberian\n\nPerkiraan\nNilai\nPemberian\n\n4\n\n5\n\nNama Hubungan\nAlasan\ndan\ndengan\nPemberian\nAlamat\nPemberi\nPemberi\n7\n\n6\n\n8\n\nApakah penerimaan hadiah dan fasilitas dimaksud telah diketahui oleh atasan\nSaudara? Ya \/ Tidak *)\nNganjuk,\nPelapor\n\nAtasan Langsung\n\n19\n\n,,,\n\nKet\n\nI\n\n9\n\n\fB.\n\nFORMULIR PEI\"A,PORAN PENOLAKAN ATAS PEMBERIAN HADIAH DAN\nFASILITAS\nKOP PERANGKAT DAERAH\nUNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI\n\nPELAPORAN PENOLAKAN ATAS PEMBERIAN HADIAH DAN FASILITAS\n\nKepada Yth.\nUPG Pemerintah Kabupaten Nganjuk\nCq. Inspektorat Kabupaten Nganjuk\nSaya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan penolakan atas\npemberian hadiah dan fasilitas sebagai berikut:\n\nNama\n\nL,e\n\nngkap\n\nAlamat\nPangkat\nJabatan\nUnit Kerja\n\n1,\nNo\n\nHadiah dan fasilitas yang ditolak sebagaimana tercantum dalam tabel di bawah\nlnl\n\nWaktu\n\nBentuk\nJenis\nPemberian Pemberian\n\nPemberian\n\nPerkiraan\nNilai\nPemberian\n\nNama\ndan\n\nAlamat\n\nHubungan\ndengan\nPemberi\n\nKet\nAlasan\nPemberian\n\nPemberi\n2\n\n1\n\nII\n\n4\n\n3\n\n5\n\n8\n\n7\n\n6\n\nl\n\n2,\n\nApakah penolakan hadiah dan fasilitas dimaksud telah diketahui oleh atasan\nSaudara? Ya \/ Tidak r)\nNganjuk,\nPelapor\n\nAtasan Langsung\n\n(.\n\n)\n\n20\n\nt,\n\n9\n\n\fD.\n\nSURAT PERNYATAAN PENOLAKAN, PENERIMAAN, DAN PEMBERIAN\nGRATIFIKASI\nKOP PERANGKAT DAERAH\nUNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI\n\nSURAT PERNYATAAN\nGRATIFIKASI\n\nYang bertanda tangan di bawah ini\nNama Lengkap\nNIP\nPangkat\n\nJabatan\nUnit Kerja\nMenyatakan bahwa pada periode\n\nsaya:\n\ns.d\n\nTidak Menerima\nGratifikasi\n\nUPG\/KPK\n\nMctrcrimu (irittifikasi\ndan Tclah\nMelaporkan ki\n\nMcncrima namun\nbelum melaporkan ke\nUPG\/KPK\n\nRincian penerimaan yang belum dilaporkan ke UPG\/KPK\nke\nnamun belum mel\na diisi abila ada\nKet\nHubungan Alasan\nPerkiraan Nama\nWaktu\nNo Jenis\nBentuk\nPemberian\ndengan\ndan\nPemberian Pemberian Pemberian Nilai\nPemberian Alamat Pemberi\nPemberi\n2\n\n1\n\n3\n\n4\n\n5\n\n7\n\n6\n\n8\n\nDemikian Surat Pernyataan yang ke-....*) ini saya buat dengan sebenar-benarnya,\napabila dikemudian hari ada penerimaan gratilikasi yang sengaja tidak saya\n\nlaporkan atau dilaporkan tidak benar rnaka saya\n\nbersedia\n\nmempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.\n*) diisi dengan\n\njumlah surat pernyataan yang sudah dibuat\nNganjuk,\nYang Membuat Pernyataan\n\n21\n\ntL\n\n9\n\n\fE.\n\nLEMBAR CHECKLIST REVIEW PELAPORAN PENERIMAAN HADIAH DAN\nFASILITAS\n\nKOP PERANGKAT DAERAH\nUNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI\nLEMBAR CHECKLIST REVIEW PELAPORAN PENERIMAAN HADIAH DAN\nFASILITAS\nREVIEW I\nNol\nPERTAI{YAAN\nYA\nTIDAK\ni Apakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang\ntidak perlu dilaporkan?\nFORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIEW I\n\n1.\n\n2.\n\nNO\n\nY\n\nT\n\nNO\n\n1\n\nY\n\nT\n\n1\n\nHasil: catat dan\n\nHasil: Review II\n\ntidak perlu proses\nREVIEW II\nNO\n\nPERTANYAAN\n\nYA\n\nTIDAK\n\nYA\n\nTIDAK\n\nApakah obyek penerimaan tersebut masuk kategori\nmakanan \/minuman\/barang yang cepat busuk atau\nmemiliki masa kadaluarsa?\nFORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIEW II\n1\n\n1.\n\n2.\n\nNO\n\nY\n\nT\n\nNO\n\n1\n\nY\n\nT\n\n1\n\nHasil: lnstansi\n\nHasil: Review III\n\nREVIEW III\nPERTAI.IYAAN\n\nNO\n\nApakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang\nterkait kedinasan?\n\nI\n\nFORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIEW III\n2.\nT\nT\nNO\nY\nNO\nY\n\n1.\n\n1\n\n1\n\nHasil: KPK\n\nHasil: Rerriew IV\n\nlL\n\n22\n\n\fREVIEW IV\nNO\n1\n\nPERTANYAAN\n\nYA\n\nApakah nilai o byek pen enmaan terse bu t di bawah\nstandar\nn ilai yang bcrlaku di 1n stansi ata u men syara tkan\nba sart\n\nTIDAK\n\nnilai ?\n\nFORMULA TINDAK LANJUT PENANGAN AN ATAS\nHASIL REVIEW IV\n1.\n2.\nNO\nY\nT\nNO\nY\nT\n1\n1\nV\nHasil: Instansi\nHasil: KPK\n\nREKOMENDASI\nPENANGANAN\n\nINSTANSI\n\nKPK\n\nNama Pererriew\n\nTanggal Review\n\nTanda\n\nLEMBAR PERSETUJ UAN\nNama Pemberi Persetujuan\n\nTanggal Persetujuan\n\nTanda Tangan pemberi\n\nReview\n\nuan\nPlt. BUPATI NGANJUK,\n\nttd\nSalinan sesuai dengan aslinya,\nKE\nKUM\n\nMARHAEN DJUMADI\n\ns\nANANG\nPembina\nNrP. 1966\n\n\/W--\n\nSH M.Si\n\nr0 199202 I\n\n001\n\n23\n\n\f"}