{"status":true,"text":"BUPATI NGANJUK\nPROVINSI JAWA TIMUR\nKEPUTUSAN BUPATI NGANJUK\nNOMOR 18819s lKl 4tr.Ot3 I 2O2s\nTENTANG\nSISTEM ELEKTRONIKTERPADU DAERAH ONLINE DAN PENERAPAN\nPROGRAM KAMPUNG DIGITAL ANJUK LADANG\n\nBUPATI NGANJUK,\n\nMenimbang\n\na.\nb.\n\nMengingat\n\nl.\n2.\n3.\n4.\n\n5.\n6.\n7.\n8.\n9.\n\nM\".\n\nbahwa untuk mewujudkan tata kelola pemerintaharr yasr'g baik\ndan layanan publik yang berkualitas berbasis elektronik dengan\nprinsip efektif dan efisien;\nbahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud\ndalam huruf a dan untuk menindaklanjuti ketentuan Pasal 29\nPeraturan Bupati Nganjuk Nomor 11 Ta.hun 2022 tentang\nPenyelenggaraan Sistem Pemerintahan Berbasis Elektronik,\nperlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Sistem Elektronik\nTerpadu Daerah Online dan Penerapan Program Kampung\nDigitaf Anjuk Ladang;\nUndang-Undang Nomor 23 Tahun 20O6 tentang Administrasi\nKependudukan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 24 Tahun 2Ol3;\nUndang-Undang Nomor 1l Tahun 20O8 tentang Informasi dan\nTransaksi Elektronik sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 19 Tahun 2O16;\nUndang-Undang Nomor 25 Tahun 2OO9 tentang Pelayanan\nPublik;\nUndang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan\nPeraturan Perundang-undangan sebagaimana telah diubah\nbeberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun\n2022;\nUndang-Undang Nomor 6 Tahun 2Ol4 tentang Desa;\nUndang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan\nDaerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan\nUndang-Undang Nomor 9 Tahun 2O15;\nUndang-Undang Nomor 30 Tahun 2O14 tentang Administrasi\nPemerintahan;\nUndang-Undang Nomor I Tahun 2022 tentang Hubungan\nKeuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah;\nPeraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan\nPelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang\nDesa sebagaimana telah diubah beberapa kali teralhir dengan\nPeraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019;\n\n\f-210. Peraturan Pemerintah Nomor 12\n\nPembinaan\n\ndan\n\nTahun 2017 tentang Pedoman\n\nPengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan\n\nDaerah;\n11.\n\nPeratural Pemerintah Nomor 17 Tahun\n\n20\n\n18\n\ntentang\n\nKecamatan;\n12.\n\nPeraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2Ol9 tentang\nPengelolaan Keuangan Daerah;\n\n13.\n\nPeraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018 tentang Sistem\n\nPemerintahan Berbasis Elektronik;\n14. Peraturan Presiden Nomor 132 Tahun 2022 tentang Arsitektur\nSistem Pemerintahan Berbasis Elektronik Nasional;\n15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2OO7 tentang\nPedoman Penyusunan dan Pendayagunaan Data Profil Desa dan\nKelurahan;\n16. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan\nReformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2Ol2 tentang Pedoman\nPenyrrsunan Standar Operasional Prosedur Administrasi\nPemerintahan;\n17. Peraturan Menteri DaJam Negeri Nomor 8O Ta.hun 2015 tentang\nPembentukan Produk Hukum Daerah sebagaimana telah diubah\ndengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun\n\n20t8:'\n18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang\nPengelolaan Keuangan Desa;\n19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Taltrurr 2O2O tentang\nPedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;\n2O. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 7 Tahun 2013\ntentang Pelayanan Publik;\n21. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 8 Tahun 2016\ntentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah\nKabupaten Nganjuk sebagaimana telah diubah dengan\nPeraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 8 Tahun 2020;\n22. Perat:urart Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor I Tahun 2023\ntentang Pengelolaan Keuangan Daerah;\n23. Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 32 Tahun 2016 tentang\nSusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;\n24. Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 35 Tahun 2016 tentang\nKewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan\nLokal Berskala Desa;\n25. Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 55 Tahun 2018 tentang Tata\nNaskah Dinas Pemerintah Kabupaten Nganjuk;\n26. Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 19 Tahun 2020 tentang\nPelimpahan Sebagian Urusan Pemerintahan Daerah Non\nPerijinan Kepada Camat;\n\n2T.Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 11 Tahun 2022 terrtang\nPenyelenggaraan Sistem Pemerintahan Berbasis Elektronik;\n\nMEMUTUSI(AN:\n\nMenetapKaN: KEPUTUSAN BUPATT TENTANG SISTEM ELEKTRONIK TERPADU\n\nl,\n\nDAERAH ONLINE DAN PENERAPAN PROGRAM KAMPUNG DIGITAL\nANJUK LADANG.\n\n\f-3KESATU\n\nSistem Elektronik Terpadu Daerah Online sebagai aplikasi\npelayanan publik yang digunakan oleh Pemerintah Kabupaten\nNganjuk.\n\nKEDUA\n\nMenerapkan Program Kampung Digital Anjuk l,adang yang\ndilaksanakan oleh Desa dan Kelurahan se Kabupaten Nganjuk\ndengan menggunakan sistem sebagaimana dimaksud dalam Diktum\nKESATU.\n\nKEIIGA\n\nRuang lingkup Sistem Elektronik Terpadu Daerah Online dan\nPenerapan Program Kampung Digital Anjuk L,adang sebagaimana\ntercantum dalam Lampiran Keputusan Bupati ini.\n\nKEEMPAT\n\nDesa dan Kelurahan diberikan pembinaan dan pendampingan oleh\nPerangkat Daerah yang memiliki program kerja terintegrasi dengan\n\nprogram desa dan kelurahan digitaf, untuk memenuhi kualifikasi\nsarana, prasarana dan sumber daya manusia.\nKELIMA\n\nDinas Komunikasi dan Informatika bersama Perangkat Daerah yang\nmemiliki program terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Diktum\nKEEMPAT melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap\npelaksanaan Sistem Elektronik Terpadu Daerah Online dan\nPenerapan Program Kampung Digital Anjuk t adang di kabupaten.\n\nKEENAM\n\nCamat melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan\nSistem Elektronik Terpadu Daerah Online dan Penerapan Program\nKampung Digital Anjuk L,adang di seluruh desa dan kelurahan di\nwilayah kecamatan.\n\nKEIUJUH\n\nSegala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan Bupati\nini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah\nKabupaten Nganjuk dan\/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja\nDesa.\n\nKEDELAPAN: Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.\n\nDitetapkan di Nganjuk\npada tanggal 6 Apnl 2023\nPIt. BUPATI NGANJUK,\n\nttd\nS\n\nnan\nKE\n\nsuai dengan aslinya\nBAGIAN HUKUM,\n\nSUTRISNO H M.Si\nPembina\nNrP. 1968 01 199202 1001\n\nl)\"\n\nMARHAEN DJUMADI\n\n\f1\n\nLAMPIRAN\n\nKEPUTUSAN BUPATI NGANJUK\nNOMOR r88 I 93 I K I 4t t.Ot3 I 2023\nTENTANG SISTEM ELEKTRONIK TERPADU DAERAH ONLINE DAN PENERAPAN\nPROGRAM KAMPUNG DIGITAL ANJUK LADANG\n\nSISTEM ELEKTRONIK TERPADU DAERAH ONLINE\nDAN PENERAPAN PROGRAM KAMPUNG DIGITAL ANJUK LADANG\n\nI.\n\nPENGERTIAN UMUM\n\nDalam Keputusan Bupati ini, yang dimaksud dengan:\n1. Daerah adalah Kabupaten Nganjuk.\n2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Nganjuk.\n3. Pelayanan Publik adalah kegiatan atau rangkaian kegiatan dalam rangka\npemenuhan kebutuhan pelayanan sesuai dengan peraturan perundaagundangan bagi setiap warga negara dan penduduk atas barang, jasa, dan\/ atau\npelayanan administratif yang disediakan oleh penyelenggara pelayanan publik.\n4. Penduduk adalah setiap orang yang berdomisili dan\/ atau berkegiatan di\nDaerah.\n5. Sistem Elektronik Terpadu Daerah Online yang selanjutnya disebut SEDUDO\nadalah sistem pelayanan berbasis elektronik yang dibuat oleh Pemerintah\nDaerah Kabupaten Nganjuk dan digunakal untuk memberikan kemudahan\ndalam pelaksanaan kegiatan pelayanan administrasi kepada masyarakat.\n6. Kampung Digital Anjuk l,adang adalah penyelenggaraan petayanan publik serta\nkegiatan pembangunan dan pemberdayaan masyaralat yang dilaksanakan\nsecara terpadu oleh Pemerintah Daerah dan Pemerintah Desa dengan\nmemanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi.\n7. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari\npejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran\nsuatu hal.\n8. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang\nberfungsi sebagai tanda terima.\n\nII.\n\nSISTEM ELEKTRONIK TERPADU DAERAH ONLINE\n\nA.\n\nTujuan SEDUDO adalah sebagai trerikut:\n1. mensinergikan program Pemerintah Daerah dengan Pemerintah Desa agar\ndapat dilaksanakan secara efektif, elisien dan tepat sasaran;\n2. meningkatkan fungsi Pemerintah Desa dalam mendukung pelaksanaan\nprogram Pemerintah Daerah;\n3. meningkatkan fungsi pelayanan kepada masyarakat; dan\n4. meningkatkan partisipasi dan peran serta masyarakat dalam pelaksanaan\nprogram Pemerintah Daerah dan program Pemerintah Desa.\n\nB. Ruang lingkup SEDUDO meliputi data,\n\nprogram,\nDaerah dan Pemerintah Desa dibidang:\nadministrasi kependudukan;\npengaduan masyarakat;\nsatu data;\n\nPemerintah\n1. layanan\n2. layanan\n3. layanan\n4. layanan periirnan;\n\nh\n\ndan\n\nlayanan\n\npublik\n\n\f2\n\n5.\n6.\n7.\n8.\n9.\n\nJaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH);\npengadaan barang dan jasa;\npendidikan;\nkesehatan;\nketenagakerjaan;\n10. komunikasi dan informasi;\n11. lingkungan hidup;\n\n12. sosial;\n13. perhubungan;\nI 4. pariwisata; dan\/atau\n15. bidang lainnya sesuai dengan\n\nkebutuhan dan perkembangan berdasarkan\n\nketentuan peraturan perundang-undangan.\n\nC.\n\nProgram Pemerintah Daerah dan Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud pada\nhuruf B mengacu pada Standar Operasional Prosedur (SOP).\n\nIII.\n\nPENERAPAN PROGRAM KAMPUNG DIGITAL ANJUK LADANG\n\nA.\n\nPeLaksanaan Prngram Kampung Digital Anjuk ladang\n\ndi seluruh Desa dan\nyang\nbertahap dengan\nsecara\ndilaksanakan\nKelurahan di Daerah,\nProgram Kampung Digitaf Anjuk Ladang dilaksanakan\n\nmempertimbangkan:\n1. Sarana, antara lain:\na. balai atau ruangan yang memadai;\nb. komputer, laptop dan printer;\nc. mebel;\nd. sound sAstem;\ne. proyektor;\nf. papan pengumumzrn\/ informasi;\ng. sarana bermain dan belajar untuk anak-anak; dan\nh. sarana lain yang mendukung sesuai dengan kebutuhan,\n2. Prasarana, antara lain:\n\na. jaringan listrik;\nb. jaringan\/ koneksi\n\n3.\n\nteknologi informasi (internet) ;\nc. air bersih dan sanitasi;\nd. toilet bersih;\ne. tempat sampah;\nf. penghijauan (taman, pohon, bunga dan lain-lain); dan\ng. prasarana lain yang dianggap perlu, dan\nSumber Daya Manusia, terdiri dari perangkat daerah, perangkat\/staf desa\ndan perangkat\/ staf kelurahan yang diberi pelatihan\/pendampingan dan\npembinaan dalam memberikan pelayanan prima kepada masyarakat.\n\nB. Tata Cara\n\nPelayanan Pada Program Kampung Digital Anjuk Ladang Dengan\n\nSEDUDO\n\nTata cara pelayanan pada Program Kampung Digital Anjuk Ladang dengan\nSEDUDO adalah sebagai berikut:\nl. Pemohon mendaJtar akun SEDUDO;\n2. Pemohon mengajukan permohonan layanan pada aplikasi SEDUDO;\n3. Operator SEDUDO di Desa dan Kelurahan menerima dan menyerahkan\nberkas permohonan kepada Perangkat Desa\/ Kelurah an yang membidangi;\n4. Perangkat Desa\/Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi dan\nvalidasi terhadap berkas pemohon;\n\nIl,\n\n\f.J\n\n5.\n6.\n7.\nC.\n\nM^.\n\nBerkas pemohon yang telah diverifikasi dan divalidasi diserahkan kepada\nKepala Desa melalui Sekretaris Desa untuk ditandatangani oleh Kepala\nDesa;\n\nBerkas yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa diserahkan kepada\npemohon;\n\nPemohon yang mengalami kesulitan dalam pelayanan melalui SEDUDO\ndifasilitasi oleh Pemerintah Desa\/Kelurahan.\n\nRuang Lingkup dan SOP Pelayanan Program Kampung Digital Anjuk Ladarg\n1. Ruang lingkup pelayanan Program Kampung Digital Anjuk l,adang adalah\npelayanan administrasi Desa melalui SEDUDO, sebagai berikut:\na. Surat Keterangan Umum;\nb. Surat Keterangan Belum Pemah Menikah;\nc. Surat Keterangan Domisili;\nd. Surat Keterangan Perwalian;\ne. Surat Keterangan Tidak Mampu;\nf. Surat Keterangan Usaha;\nC. Surat Keterangan Kematian;\nh. Surat Keterangan Kelahiran;\ni. Surat Pengantar Pengajuan Izin Keramaian; dan\nj. Surat Pengantar Nikah N I .\n2. Pelayanan administrasi sebagaimana dimalsud pada angka 1 (satu) tidak\ndipungut biaya.\n3. SOP pelayanan administrasi Desa melalui SEDUDO:\na. Surat Keterangan Umum, terdiri dari:\n1) Surat Keterangan Beda Nama:\n1) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu\nlayanan;\n2) Pemohon melakukan upload Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu\nKeluarga (KK), Akta Kelahiran dan Surat Pernyataan Pemohon\nbermaterai cukup;\n3) Perangkat Desa\/ Kelurahan yang membidangi melakukan\nverifikasi kesesuaian data pemohon dengan database Sistem\nInformasi Administrasi Kependudukan (SIAK) di desa\/kelurahan\ndan RT\/RW setempat; dan\n4) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\n2)\n\nSurat Keterangan Domisili Usaha:\n1) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu\nlayanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP pemilik\/direktur, Nomor Pokok\nWajib Pajak (NPWP) pemilik\/direktur, akta pendiriar perusahaan\ndari notaris, NPWP Perusahaan, Nomor Induk Berusaha (NIB) dari\nOnline Single Submission (OSS) dan surat pernyataan dari pemilik\nbermaterai cukup;\n3) Perangkat Desa\/Kelurahan yang membidangi melakukan\nverifikasi kesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat; dan\n4) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\n3)\n\nSurat Keterangan Umum lainnya:\nl) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu\nlayanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP, KK dan data dukung terkait\nstatus perkawinan (Surat\/ Akta Nikah, Surat Cerai\/ Akta Cerai,\nPutusan Pengadilan, dan lainJain), dan Surat Pernyataan\nPemohon sesuai dengan kebutuhan dan bermaterai cukup;\n\n\f4\n\n3) Peraagkat Desa\/Kelurahan yang membidangi melakukan\nverifrkasi kesesuaian data pemohon kepada Kelua RT\/RW\n\n4)\n\nb.\n\nsetempat; dan\nApabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\nSurat Keterangan Belum Pernah Menikah;\n1) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP, KK, ijazah pendidikan terakhir dan\n\ndata dukung terkait status perkawinan dan Surat\n\n3)\n4)\n\nPerangkat Desa\/Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat; dan\nApabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\nc\n\nSurat Keterangan Domisili:\n1) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP, KK, Surat Pernyataan Pemohon\nbermaterai cukup;\n3) Perangkat Desa\/Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat; dan\n4) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\nd.\n\nSurat Keterangan Perwalian:\n1) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP, KK Pemohon, Surat Pernyataan\nPemohon bermaterai cukrrp;\n3) Pemohon melakukan input data, dan informasi anak, meliputi Nama\nAnak, Tempat dan Tanggal Lahir, akta kelahiran anak, Nomor Induk\nKependudukan (NIK) Anak, Domisili Semula dan Alasan Dalam\nPerwalian Anak;\n4) Pemohon melakukan upload KTP dan KK orang tua anak, surat nikah\norang tua anak, surat kematian orang tua anak apabila meninggal\ndunia, akta kelahiran anak dan surat pernyataan kebersediaan orang\ntua kandung anak bermaterai cukup;\n5) Perangkat Desa\/ Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat; dan\n6) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\ne\n\nSurat Keterangan Tidak Mampu:\nl) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP, KK, foto kondisi rumah tampak\ndepan, samping kiri kanan dan belakang, serta Surat Pernyataan\nPemohon bermaterai cukuP;\n3) Perangkat Desa\/Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat dan data dalam\nData Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS); dan\n4) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\nf.\n\nSurat Keterangan Usaha:\n\n1)\n\n2)\n3)\n4)\n5)\n1.1\".\n\nPernyataan\n\nPemohon bermaterai cukup;\n\nPemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\nPemohon melakukan upload KTP, KK, Surat Pernyataan Pemohon\nbermaterai cukup;\nMelakukan upload NPWP, NIB, atau data lain yang menerangkan\njenis usaha (opsional);\nPerangkat Desa\/ Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat; dan\nApabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\n\f5-\n\ng.\n\nSurat Keterangan Kematian:\nl) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload:\na) KTP dan KK pemohon;\nb) KTP dan KK individu yang meninggal;\nc) surat pernyataan dari pemohon bermaterai cukup;\nd) surat keterangan kematian dari dokter\/rumah sakit\/kepolisian\nbagi yang meninggal di luar Desa;\ne) penetapan dari pengadilan bagi yang meninggal lebih dari 1O\n(sepuluh) tahun\nf) penetapan dari pengadilan bagi yalg meninggal dengan identitas\ntidak diketahui;\n3) Perangkat Desa\/ Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat; dan\n4) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan.\n\nh.\n\nSurat Keterangan Kelahiran:\nl) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP dan KK pemohon, legalisir\nbuku\/ surat nikah orang t\\ra, surat keterangan kelahiran dari medis\ndan surat pernyataan pemohon bermaterai cukup;\n3) Pemohon melakukan input data anak, meliputi Nama, jenis kelamin\nanak dan Tempat Tanggal l,ahir;\n4) Perangkat Desa\/ Kelurahan yang membidangi melalrukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RT\/RW setempat;\n5) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat keterangan;\n6) Berdasarkan surat keterangan Kepala Desa sebagaimana dimaksud\npada angka 5), Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil melakukan\ncetak KK dan Akta Kelahiran.\nSurat Pengantar Pengajuan Izin Keramaian:\nl) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload KTP, KK dan surat pernyataan pemohon\nbermaterai cukup;\n3) Perangkat Desa\/ Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada RflRW setempat; dan\n4) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat pengantar.\n\nJ\n\ntir\n\nSurat Pengantar Nikah Nl:\n1) Pemohon mengakses aplikasi SEDUDO dan memilih menu layanan;\n2) Pemohon melakukan upload:\na) akta kelahiran \/ ijazah terakhir calon mempelai;\nb) KTP dan KK calon mempelai dan orang tua;\nc) akta cerai\/ akta kematian sesuai dengan statusnya;\nd) surat nikah orang tua calon mempelai;\ne) surat pernyataan status perkawinan bermaterai cukup;\n0 surat keterangan lain yang diperlukan sesuai ketentuan\nperaturan perundang-undangan; dan\ng) foto dengan latar belakang warna biru dengan mengenalan baju\nberwarna putih.\n3) Perangkat Desa\/Kelurahan yang membidangi melakukan verifikasi\nkesesuaian data pemohon kepada R[\/RW setempat;\n4) Apabila telah sesuai, Kepala Desa menerbitkan surat pengantar; dan\n5) Surat Pengantar dan dokumen kelengkapannya disampaikan kepada\nKantor Urusan Agama (KUA) setempat.\n\n\fD. Alur\nNO.\n\nPelayanan Publik Pada Program Kampung Digital Anjuk Ladang\nURAIAN KEGIATAN\n\nPELAKSANA\nPEMOHON\n\nKEPALA\nDESA\n\nSEKRETARIS\nDESA\n\nMUTU BAKU\nPERANGKAT\n\nDESA\/\nKELURAHAN\nYANG\n\nPERALATAN,\nPERSYARATAN\nDAN KELENGKAPAN\n\nOUTPW\n\nWAKTU\n\nMEMBIDANGI\n2\n\n1\n1\n\n4\n\nPemohon mengisi form\npelayanan administrasi\n\n2\n\nPerangkat Desa\/Kelurahan\n\n6\n\nyang membidangi mem-buka\n\n1\n\njam\n\nGadget, komputer, laptop\ndan internet\n\nl jam\n\nGadget, komputer, laptop,\n\n3\n\naplikasi SEDUDO\n3\n\nPerangkat Desa\/Kelurahan\n\nyang membidangi melakukan klarifrkasi dan\n\ninternet, serta\n\ndata tldaB recual dan\n\ntldal valtd\n\npintout\n\njam\n\ndan dokumen kepada Ketua\n\nForm informasi, data\ndokumen\ndan\npemohon\nForm informasi, data\ndokumen\npemohon\n\ndan\n\nLaporan\n\nhasil\n\nklarifikasi dan verifikasi kesesuaian data\n\nberkas data dan dokumen\npelayanan administrasi\nyang diajukan pemohon\n\nverifikasi kesesuaian data\n\n8\n\n7\n\nGadget, komputer, laptop,\nintemet, serta data dan\ndokumen pemohon\n\nI\n\ndalam Aplikasi SEDUDO\n\n5\n\ndal\n\ndokumen\n\npemohon\n\nRT\/ RW setempat\n\n4\n\nApabila data dan dokumen\n\ntelah sesuai dan\n\nvalid,\nSekretaris Desa memberikan\nparaf pada berkas pemohon\n\np\n\ndata seauai\ndan vaud\n\nGadget, kompttter, laptop,\nprintout\nberkas data dan dokumen\n\nintemet, serta\npemohon\n\n30 menit\n\nBerkas pemohon\ndiberikan paraf\nSekretaris Desa\n\n\fNO.\n\nPEMOHON\n\nI\n\n5.\n\nMUTU BAKU\n\nPELAKSANA\n\nURAIAN KEGIATAN\nKEPALA\nDESA\n\n3\n\n2\n\nKepala Desa\n\nmenandatangani berkas pemohon\n\nSEKRETARIS\nDESA\n\n4\n\nWAKTU\n\nOUTPW\n\n6\n\n7\n\n8\n\nKomputer\/laptop dan\ninternet atau pintout\n\n30 menit\n\nBerkas\n\n30 menit\n\nBerkas\n\npemohon\ndengan tanda tangan\nKepala Desa diterima\nPerangkat\noleh\nDesa\/Kelurahan\nyang mernbidangi\n\n30 menit\n\nBerkas\n\n30 menit\n\nBerkas\n\nPERANGKAT\n\nPERAI\"qTAN,\n\nDESA\/\nKELURAHAN\nYANG\nMEMBIDANGI\n\nPERSYARATAN\n\nDAN KELENGKAPAN\n\n5\n\nberkas data dan dokumen\n\npemohon\nditandatangani\nKepala Desa\n\npemohon\n6\n\nKomputer\/laptop dan\nintemet atau pintout\n\nPerangkat Desa\/Kelurahan\n\nyang rnembidangi menerima\nberkas pemohon yang telah\n\n7\n\nberkas data dan dokumen\n\nditandatangani Kepala Desa\n\np\u20acmohon\n\nPerangkat Desa\/Kelurahan\n\nKomputer\/laptop dan\nintemet atau pintout\npelayanan\nberkas\n\nyang\n\nmembidangi\npelayanan administrasi pada\naplikasi SEDUDO\n\nmengupload berkas\n\na\n\nPemohon menerima berkas\npelayanan administrasi (baik\n\nmelalui aplikasi\n\natau ke Kantor Desa)\n\np'\n\nSEDUDO\n\nt-\n\nadministrasi pemohon\n\nKomputer\/laptop dan\nintemet atau pintout\n\npelayanan\nadministrasi\npemohon dengan\ntanda tangan Kepala\nDesa diupload pada\naplikasi SEDUDO\npelayanan\n\nb\u20acrkas data dan dokumen\npelayanan administrasi\n\nadministrasi dengan\ntanda tangan Kepala\nDesa diterima oleh\n\npemohon\n\npemohon\n\n\f8\n\nE.\n\nl.\na.\n\nFormat Surat Keterangan, Surat Pengantar dan Surat Pernyataan\nSurat Keterangan Umum\nSurat Keterangan Beda Nama:\n\nPEMERINTAH KAI}UPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNomor\nNganjuk Kode Pos\nJalan\nEmail\nFax (0358)\nTelepon (O358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\n@\n\nSURAT KETERANGAN BEDA NAMA\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\n: Kepala Desa\/ Lura.h\nb. Jabatan\n\nBerdasarkan keterangan dan pengakuan pemohon maka dengan ini menerangkan\nbahwa:\na.\n\nb.\n\nNama\n\n:\n\nNIK\n\n:\n\nd. Nomor\n\nKK\n\n:\n\n: Laki-Laki\/Perempuan\nPekedaan\nPendidikan\nh. Agama\ni. Status Perkawinan : Kawin\/Belum Kawin\/Janda\/ Duda\nj. Maksud Keterangan :\nMenerangkan bahwa sesuai dengan data pada NIK, KK dan Akta Kelahiran yang\n(Huruf Kapitat). Kesalahan\nbersangkutarr adala.h bernarna\nyang\npenulisan\nadministrasi\nnarna dibetulkan sesuai\ndisebabkan oleh sa-lah\ndengan surat keterangan ini.\ne.\n\nJenis Kelamin\n\nf.\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\nTembusan:\n1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kependudukan\ndan Catatan Sipil\n2. Yth. Sdr. Camat\n\nle\n\n\f9\n\nb.\n\nSurat Keterangan Domisili Usaha\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nJalan\nNomor\nTelepon (O358)\nFax (0358)\nEmail\nwww.nganjukkab.go.id\n\n.@..........\n\nSURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\nb. Jabatan\n: Kepala Desa\/ Lura.h\ndengan ini menerangkan bahwa:\na, Nama perusahaan\nb. Jenis Usaha\nc. Akta Pendirian\nd. NIB\ne. NPWP Perusahaan\nf. Nama Direktur\/ Pemilik\ng. Alamat Pemilik\nh. NIK\ni. Maksud\n\nMenerangkan bahwa benar yang bersangkutan telah mendirikan usaha di\nwilayah kami dengan data sebagaimana tersebut di atas.\nDemikian surat keterangan i.ni dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\n\/w.\n\n-,\n\n\f10\n\nc\n\nSurat Keterangan Umum Lainnya\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nNomor\nJalan\nEmail\nFax (Os58)\nTelepon (0358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\n.@..........\n\nSURAT KETERANGAN\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\n\nb. Jabatan\ndengan ini menerangkan bahwa:\n\na. Nama\nb. NIK\nc. Tempat tanggal la-hir\nd. Jenis Kelamin\ne. Agama\nf. Status Perkawinan\ng. Peke{aan\nh. Ala.rnat\ni. Keterangan\n\n1. Orang tersebut di atas\n\n2.\n\nbenar-benar penduduk Desa\/Kelurahan\nKecamatan ...... Kabupaten Nganjuk.\nSepanjang sepengetahuan catatan kami, Orang tersebut di atas\n\na\n\nSurat keterangan ini dipergunakan untuk\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\nW\n\n-,\n\n\f11\n\n2.\n\nSurat Keterangan Belum Pernah Menikah\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nJalan ............. Nomor\n(0358)\nEmail: ..........@..........\nFax\nTelepon (O358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\nSURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na- Nama\n: Kepala Desa\/ Lurah\nb. Jabatan\ndengan ini menerangkan bahwa :\na. Nama\nb. Alamat Sesuai KTP\nc, NIK\nd. Nomor KK\nLaki-Laki\/Perempuan\ne. Jenis Kelamin\nf. Peke{aan\nC. Pendidikan\nh. Agama\ni. Maksud\n\n1. Orang tersebut di atas benar-benar penduduk\n\n2.\n\nDesa\/Kelurahan\n\nKecamatan ...... Kabupaten Nganjuk.\nSepanjang sepengetahuan catatan kami, orang tersebut di atas benar-benar\nbelum pernah menikah.\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\nJ,t\n\n-,\n\n\ft2\n\n3.\n\nSurat Keterangan Domisili\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNomor\nNganjuk Kode Pos\nJalan\nFax (0358)\nEmail: ..........@..........\nTelepon (O358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\nSURAT KETERANGAN DOMISILI\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\n: Kepala Desa\/ Lurah\nb. Jabatan\ndengan ini menerangkan bahwa:\na. Nama\nb. Alamat Sesuai KTP\nc, NIK\nd. Nomor KK\nl,aki-Laki\/Perempuan\ne. Jenis Kelamin\nf. Pekerjaan\nC. Pendidikan\n\nh.\ni.\n\nAga.rna\n\nc.\nd.\ne.\nf.\ng.\n\nDusun\/lingkungan\nDesa\/Kelurahan\n\n: Kawin\/Belum Kawin\/Janda\/ Duda\nStatus Perkawinan\nyang bersangkutan benar berdomisili di alamat sebagai berikut:\na. Jalan\/ Nomor Rumah\nb. RT\/RW\n\nKecamatan\nKabupaten\nProvinsi\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\nu\n\n-,\n\n\f13\n\n4.\n\nSurat Keterangan Perwalian\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nNomor\nJalan\nFax (0358)\nEmail\nTelepon (O358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\n.@..........\n\nSURAT KETERANGAN PERWALIAN\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\n: Kepala Desa\/\nb. Jabatan\ndengan ini menerangkan bahwa:\na. Nama\nb. TTL\nc. Alamat\nd. NIK\ne. Nomor KK\nf. Agama\ng. Peke{aan\nh. Status Pernikahan\n\nKawin \/ Belum Kawin \/ Janda\/ Duda\n\nyang bersangkutan benar telah menjadi Wali dari Anak dengan identitas sebagai\nberikut:\na. Nama\nb. Alamat\nNTK\n\nd. Nomor KK\ne. Nama Orang T\\.ra Kandung\nf. NIK Orang T\\ra Kandung\nAlamat Orang Ttra Kandung\nb'\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nMengetahui,\nCarnat\n\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\nNIP\n\nttu\n\n-,\n\n\f14\n\n5.\n\nSurat Keterangan Tidak Mampu\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNomor\nNganjuk Kode Pos\nJaIan\nEmail: ..........@..........\nFax (0358)\nTelepon (O358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\n(1\n\nSURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\n: Kepala Desa\/ Lurah\nb. Jabatan\ndengan ini menerangkan bahwa:\na. Nama\nb. Alamat Sesuai KTP\nc. NIK\nd. Nomor ID DTKS\nLaki-Laki\/Perempuan\ne. Jenis Kelamin\nf. Pekerjaan\nC. Pendidikan\nh. Agama\nKawin\/ Belum Kawin\/Janda\/ Duda\ni. Status Perkawinan\nj. Maksud\n1. bahwa yang bersangkutan adalah termasuk dalam warga Miskin dan tidak\nmampu.\n2. Surat keterangan ini digunakan untuk\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nMengetahui,\n\nCamat_\n\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\nNIP.\n\nM\"\n\n-,\n\n\f15\n\n6.\n\nSurat Keterangan Usaha\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nNomor\nJaIan\nEmail: ..........@..........\nFax (0358)\nTelepon (O358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\nSURAT KETERANGAN USAHA\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na- Nama\n: Kepala Desa\/ Lurah\nb. Jabatan\ndengan ini menerangkan bahwa:\na. Nama\nb. Alamat Sesuai KTP\nc. NIK\nd. Nomor KK\ne. Jenis Kelamin\nLaki-Laki\/Perempuan\nf. Peke{aan\ng. Pendidikan\nh. Agama\nKawin\/ Belum Kawin\/ Janda\/ Duda\ni. Status Perkawinan\n\nYang bersangkutan mendirikan badan usaha\/usaha niaga lainnya dengan\nketerangan sebagai berikut:\na. Jenis Usaha\n\nb.\nc.\nd.\n\nNPWP\n\nAlamat Usaha\nNomor Induk berusaha\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\n\nMengetahui,\nCamat\n\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\nNIP\n\nAA\n\n-,\n\n\f16\n\n7.\n\nSurat Keterangan Kematian\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nNomor\nJalan\nEmail\nFax (0358)\nTelepon (O358)\nwww.nganjukkab.go.id\n\n.@..........\n\nSURAT KETERANGAN KEMATIAN\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\n: Kepala Desa\/L\nb. Jabatan\n\nBerdasarkan keterangal dan pengakuan pemohon maka dengan ini menerangkan\nbahwa:\na. Nama\nb. Alamat Sesuai KTP\nc. NIK\nd. Nomor KK\nLaki-Laki\/Perempuan\ne. Jenis Kelamin\nf. Peke{aan\ng. Pendidikan\nh. Agama\nKawin\/ Belum Kawin\/ Janda\/ Duda\ni. Status Perkawinan\nYang bersangkutan telah MEI{II{GGAL DUilIA pada usia....... tahun,\nhari... ..tanggal... tahun . ... . ... jam. ... ... . . bertempat di ... ... .. dikarenakan . .. .. . ..\n.\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunalan sebagaimana mestinya.\n\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\nM\n\n-,\n\n\f17\n\n8.\n\nSurat Keterangan Kelahiran\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nNomor\nJalan\n(0358)\nEmail:\nFax\n(O358)\nTelepon\n@\n\nwww.nganjukkab.go.id\nSURAT KETERANGAN KELAHIRAN\nNOMOR\n\nYang bertanda tangan di bawah ini:\na. Nama\n: Kepala Desa\/ Lurah\nb. Jabatan\n\nmenerangkan bahwa berdasarkan pengakuan dan keterangan dari\npemohon\/ surat dari Bidan\/ Puskesmas\/ Rumah Sakit pada:\na. Hari\n\ndengan\n\nini\n\nb.\nc.\n\nTanggal\nBertempat di\n\" dari orang tua:\nTelah Lahir Putra\/ Putri bernama \"\nl ldentitas ayah\na. Nama\nb. Alarrat Sesuai KTP\nc. NIK\nd. Nomor KK\nLaki-Laki\/Perempuan\ne. Jenis Kelamin\nf. Pekerjaan\ng. Pendidikan\nh. Agama\nKawin\/ Belum Kawin\/ Janda\/ Duda\ni. Status Perkawinan\n\n2.\n\nIdentitas Ibu\n\na. Nama\nb. Alamat Sesuai KTP\nc. NIK\nd. Nomor KK\ne. Jenis Kelamin\nf. Peke{aan\nC.\n\nh.\ni.\n\nPendidikan\nAgama\nStatus Perkawinan\n\nLaki-Laki\/Perempuan\n\nKawin\/ Belum Kawin\/Janda\/ Duda\n\nDemikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam pencatatan akta\nkelahiran dan data kependudukan lainnya.\nTempat, Tanggal Bulan dan Tahun\nKEPAI,A DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\nAl^.\n\n\f18\n\n9.\n\nSurat Pengantar Pengajuan Izin Keramaian\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nNomor\nJalan\nEmail\nFax (0358)\nTelepon (O358)\n..........@..........\nwww.nganjukkab.go.id\n\nNganjuk, (Tanggal Bulan Tahun)\nKepada\nYth. Kepala Kepolisian Sektor\nKecarnatan...\n\nNomor\n\n: Penting\nLampiran : : Pengantar\nHat\n\nSifat\n\ndi\n\nIzin Keramaian\n\nBerdasarkan Permohonart dari Saudara:\nNama\nAlamat Sesuai KTP\nNIK\nNomor KK\nJenis Kelamin\nPekerjaan\n\nLaki-Laki\/Perempuan\n\ntahukan bahwa yang bersangkutan akan\nDengan ini kami mem\nmengadalan acara besok Pada:\n\nHari\nTanggal\nPukul\nTempat\nAcara\nPenanggungJawab\n\nJumlah Peserta\/ Undangan\n\n:\n:\n:\n\ns.d.\n\n:\n:\n:\n\n:\n\nOrang\n\nini dibuat untuk mendapatkan izin\nDemikian Surat Pengantar\nkegiatan sebagaimana dimaksud.\n\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n(tanda tangan)\nNAMA\n\nTembusal:\nYth. Sdr. Camat\n\nI\/^.\n\n\f19\n\n10. Surat Pengantar Nikah N1\n\nPEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK\nKECAMATAN\nDESA\/KELURAHAN\nNganjuk Kode Pos\nNomor\nJalan\nEmail:\nFax (O358)\nTelepon (O358)\n.... .....@..........\nwww.nganjukkab.go.id\n\nFORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH\nModel N1\nKANTOR DESA\/KELURAHAN\nKECAMATAN\nKABUPATEN\/KOTA\n\nFO RMULIR PENGANTAR NIKAH\n\nNomor\nYang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:\n1. Nama\n2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)\n3. Jenis Kelamin\n4. Tempat dan Tanggal Lahir\n5. Kewarganegaraan\n6. Agama\n7. Pekerjaan\n\n8.\n9.\n\nAlamat\nStatus Pernikahan\na. l,aki-laki : Jejaka, Duda,\natau beristri ke....\nb. Perempuan : Perawan, Janda\n\nAdalah benar anak dari pernikahan seorang pria:\nNama Lengkap dan Alias\nNomor Induk Kependudukan (NIK)\nTempat dan Tanggal Lahir\nKewarganegaraan\nAgama\nPekerjaan\nAlamat\ndengan seorang wanita\nNama Lengkap dan Alias\nNomor Induk Kependudukan (NIK)\nTempat dan Tanggal Lahir\nKewarganegaraan\n\n,\\,1^-\n\n\f20\nAgama\nPekerjaan\n\nAlamat\n\nDemikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan\nuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.\n20....\nKEPALA DESA\/LURAH\n\n*)\n\n*) nama lengkap\n\nlb\n\n\f2t\n11. Surat Pernyataan\n\nSURAT PERNYATAAN\n\nSaya yang bertanda tangan di bawah ini:\nNama\nTempat dan Tanggal Lahir\nKewarganegaraan\nNIK\/Karhr Izin Tinggal Terbatas (KITAS)\n\nAlamat\nJenis Kelamin\nPeke{aan\nUntuk kelengkapan permohonan, maka dengan\nsebenar-benarnya bahwa:\n\nini kami menyatakan dengan\n\nDemikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana\nmestinya.\n(Tanggal Bulan Tahun)\nPEMOHON,\n\nMaterai Rp10.000,00\n\nPlt. BUPATI NGANJUK,\n\nttd\nMARHAEN DJUMADI\n\nuai dengal aslinya\nGIAN HUKUM,\n\nS\n\nPemb\nNIP. 19680\n\np.\n\nM. i\n\n1 t99202 L OOl\n\n\f"}